针刺后溪穴不同深度对治疗神经根型颈椎病的疗效探索

【摘要】目的：本研究通过一项平衡随机开放性对照试验,对常规针刺组、后溪浅刺组和后溪深刺组在接受干预前后以及随访期间的主观疗效和生存质量进行比较,旨在评价不同深度针刺后溪穴对神经根型颈椎病患者的临床疗效,对针刺后溪穴的具体操作进行临床优化,以提高临床疗效,对制订针灸治疗神经根型颈椎病的优化治疗方案提供参考。方法：基于平衡随机开放性对照试验的设计,本课题纳入神经根型颈椎病有效病例共99例,使用单纯随机法分配到三组：常规针刺组(常规组)、后溪浅刺组(浅刺组)及后溪深刺组(深刺组),每组各33人。常规组干预主要根据新世纪(第二版)全国高等中医药院校规范教材、中国中医药出版社出版、王启才主编的《针灸治疗学》中相关治疗方法,取病变段颈椎夹脊穴、大椎(DU14)、风池(GB20)、肩外俞(SI14)及肩井(Gβ21),肩井刺法：斜向后方斜刺12mm,其他穴位使用直刺法,过皮后插入20mmm,手法平补平泻。深刺组干预其取穴采用“常规对照组相同穴位+双侧后溪”；手法：于双侧后溪穴垂直于皮肤进针,过皮后深刺插30mmm,施以平补平泻。浅刺组干预其取穴采用“常规对照组相同穴位+双侧后溪”；手法：于双侧后溪穴垂直于皮肤进针,过皮后仅浅刺5mm,施以平补平泻。三组在干预过程中均给予红外线照射作辅助治疗,并留针30分钟；每周3次针刺治疗,2周为一个疗程,共6次针刺治疗,疗程结束后进行评价。疗效评价采用患者报告结局(PRO)的方式,以颈痛量表(NPQ)评分为主要疗效指标,以疼痛视觉模拟评分表(VAS)和生存质量表(SF-36)为次要评价指标。分别在治疗前和疗程完成后,以及随访4周后共3个评价时点进行评价。在数据分析采用SPSSv17统计软件进行,分析方法包括：描述性统计,患者的人口学特征分析,基线分析,对干预后不同组间的疗效数据则采用多元方差分析,对各种不同时点的疗效数据采用重复测量分析等。结果与分析：经治疗后,共有94例完成观察,其中后溪深刺组32例,后溪浅刺组31例,常规针刺组31例,脱落率为5.1%。分别对三组入组患者的性别、年龄、病程是否有伏案工作习惯、针灸治疗史、教育文化程度、病程、中医证候分布等基线情况进行比较。其中经卡方检验,三组患者的性别百分比构成差异无统计学意义(P>0.05),提示各组间均衡可比,三组患者的年龄、病程经方差分析提示差异无统计学意义(P>0.05),提示三组患者的年龄和病程因素组间均衡可比。由于普遍认为长期伏案工作可能会加速颈椎韧带劳损和退变而诱发颈椎病,本研究将有伏案工作史,且每周需要伏案工作超过4天,每天超过4小时者定义为有伏案工作习惯的人群,三组患者中有伏案工作习惯的比例,经卡方检验,三组差异无统计学意义(P>0.05),提示该因素在各组间均衡可比。由于先前有针灸治疗经验的患者对针灸治疗的接受程度较高,可能导致对疗效有高估的倾向而影响评价的准确性,因此对三组患者中在治疗前有针灸治疗经验者的比例进行比较,经卡方检验提示,三组患者中有针灸治疗经验的比例差异无统计学意义(P>0.05),提示该因素在组间均衡可比。本研究采用了患者报告结局(PRO)的评价方式,考虑具有不同文化水平的患者,可能因对调查问卷的理解有偏差而导致测量偏移,因此对三组患者的教育文化水平,按照大学及以上、中学/中专、小学及以下三个等级进行比较,结果提示,三组患者的教育文化水平构成比例差异无统计学意义(P>0.05),提示该因素在组间均衡可比。参照国家食品药品监督管理局制定的《中药新药临床研究指导原则》关于“中药新药治疗颈椎病的临床指导原则”的中医辨证标准对入组患者进行辨证分型。三组患者的中医证候类型均以气滞血瘀证和气血不足为主,经卡方检验提示,三组患者的中医证候分布差异无统计学意义(P>0.05),提示证候分布的基线情况均衡可比。在疗效指标数据的基线比较方面,本研究采用NPQ(颈痛量表)为主要疗效指标,次要疗效指标包括：VAS(疼痛视觉模拟量表)用以测量患者的疼痛程度,SF-36(生存质量量表)用以测量患者在治疗和随访期间的生存质量变化情况。三组患者的NPQ评分、VAS评分和SF-36的8个生存质量维度基线测量情况,经方差分析,提示三组患者的NPQ基线评分、VAS基线评分,以及SF-36的8个生存质量维度基线评分差异均无统计学意义(P>0.05),提示三组患者基线评分均衡可比。在治疗完成后三组患者NPQ评分比较方面,在三组患者按照治疗方案各自完成1个疗程治疗后进行第二次评价,在完成疗程后4周期满后进行随访评价；三组于组内比较,同时在治疗前与疗程结束比较以及治疗前与随访结束比较中,NPQ评分差异有统计学意义(P<0.05),提示三组干预于NPQ评分中对治疗神经根型颈椎病也具有疗效,且具中长期效果。对疗程结束后的三组NPQ评分进行方差分析,后溪深刺组和后溪浅刺组NPQ评分差异有统计学意义(P=0.025),后溪深刺组和常规针刺组NPQ评分差异有统计学意义(P=0.036),后溪浅刺组和常规针刺组NPQ评分差异无统计学意义(P=0.886),提示后溪深刺组于疗程结束后的NPQ评分中比后溪浅刺组及常规针刺组更有疗效。对随访结束后的三组NPQ评分分别进行方差分析,后溪深刺组和后溪浅刺组NPQ评分差异有统计学意义(P=0.025),后溪深刺组和常规针刺组NPQ评分差异有统计学意义(P=0.037),后溪浅刺组和常规针刺组NPQ评分差异无统计学意义(P=0.869),提示后溪深刺组于NPQ评分中比后溪浅刺组及常规针刺组更具中长期疗效。对各组自身三个测量时点的NPQ评分进行重复测量多元方差分析,提示测量时点作为组内效应差异有统计学意义(P<0.001)。结合NPQ在各测量时点的变化趋势图,可认为治疗后三组患者的NPQ评分均下降,各组自身前后对照差异有统计学意义(P<0.001),且后溪深刺组NPQ评分下降程度优于其他两组,提示疗效最佳。在治疗完成后三组患者VAS评分比较方面,在三组患者按照治疗方案各自完成1个疗程治疗后进行第二次评价,在完成疗程后随访4周,在随访4周期满后进行随访评价；三组于组内比较,同时在治疗前与疗程结束比较以及治疗前与随访结束比较中,VAS评分差异有统计学意义(P<0.05),提示三组干预于VAS评分中对治疗神经根型颈椎病也具有疗效,且具中长期效果。对疗程结束后的三组VAS评分分别进行方差分析,后溪深刺组和后溪浅刺组VAS评分差异有统计学意义(P<0.001),后溪深刺组和常规针刺组VAS评分差异有统计学意义(P<0.001),后溪浅刺组和常规针刺组VAS评分差异无统计学意义(P=0.225),提示后溪深刺组于疗程结束后的VAS评分中比后溪浅剌组及常规针刺组更有疗效。对随访结束后的三组VAS评分分别进行方差分析,后溪深刺组和后溪浅刺组VAS评分差异有统计学意义(P<0.001),后溪深刺组和常规针刺组VAS评分差异有统计学意义(P<0.001),后溪浅刺组和常规针刺组VAS评分差异无统计学意义(P=0.224),提示后溪深刺组于VAS评分中比后溪浅刺组及常规针刺组更具中长期疗效。对各组自身三个测量时点的VAS评分进行重复测量多元方差分析,提示测量时点作为组内效应差异有统计学意义(P<0.001)。结合VAS在各测量时点的变化趋势图,可认为治疗后三组患者的VAS评分均下降,各组自身前后对照差异有统计学意义(P<0.001),且后溪深刺组VAS评分下降程度优于其他两组,提示疗效最佳。在针灸治疗对患者生存质量的影响方面,以SF-36生存质量量表测量各组患者在治疗前后、以及随访后在8个维度上(即生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康)的生存质量改变,经方差分析,提示情感职能维度在疗程结束时点于三组评分差异有统计学意义(P<0.05),两两比较提示,后溪深刺组和常规针刺组、后溪浅刺组和常规针刺组在情感职能维度的评分差异有统计学意义(P<0.05)；除此以外,其他包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、社会功能、精神健康等6个维度的三组间各时点评分差异均无统计学意义(P>0.05)。对各组自身三个测量时点的SF-36生存质量量表8个维度的评分进行重复测量多元方差分析,重复测量分析提示,测量时点作为组内效应在各维度的评分差异均有统计学意义(P<0.001)；另外情感职能维度的各组治疗方法作为组间因素在重复测量分析中差异有统计学意义(P<0.05),其结论与方差分析一致。结合各生存质量维度的评分在各测量时点的变化趋势图,可认为治疗后三组患者各维度的生存质量评分均上升,各组自身前后对照差异有统计学意义(P<0.01),但除情感职能维度以外,不能认为不同组别患者的生存质量改善情况有差异。在评价各组治疗有效率方面,治疗结束后,后溪深刺组的临床痊愈率为56.3%,显效率为12.5%,有效率为15.6%,无效率为15.6%。后溪浅刺组的临床痊愈率为12.9%,显效率为32.3%,有效率为38.7%,无效率为16.1%。常规针刺组的临床痊愈率为22.6%,显效率为32.3%,有效率为22.6%,无效率为22.6%。经卡方检验组间两两比较提示,后溪深刺组和后溪浅刺组疗效差异有统计学意义(P<0.01),后溪深刺组和常规针刺组疗效差异有统计学意义(P<0.05),但后溪浅刺组和常规针刺组疗效差异无统计学意义(P>0.05)。组间对照提示,深刺组于治疗结束后的疗效明显优于浅刺治疗组及常规针刺组,而浅刺组与常规针刺组比较治疗无明显的优势。将临床痊愈、显效、有效三项均作为有效病例计算总有效率,其中后溪深刺组的总有效率为84.4%,后溪浅刺组的总有效率为83.9%,常规针刺组的总有效率为77.4%。在4周随访期结束后进行观察显示深刺组于中长期的疗效明显优于浅刺治疗组,而深刺组与常规针刺组比较治疗无明显的优势,另浅刺组与常规针刺组比较治疗亦无明显的优势。总结研究结果阳性指标可见,于NPQ及VAS评分中,与治疗前比较,三组干预于治疗后及随访后对治疗神经根型颈椎病均有疗效,而后溪深刺组对颈椎病的疗效均优于后溪浅刺组及常规针刺组,而且具有较好的中长期疗效；而于疗程结束后在治疗有效率比较中,后溪深刺组亦优于后溪浅刺组及常规针刺组,另于SF-36结果分析中亦显示三组干预能提高神经根型颈椎病患者的综合生存质量(QOL)。结合以上分析,在以NPQ颈椎量表为主要疗效指标,以VAS评价疼痛程度,以SF-36评价生存质量作为次要疗效指标的评价体现中,针刺后溪穴治疗神经根型颈椎病具有明显疗效。主要疗效体现在深刺后溪穴组在改善颈椎功能、缓解因颈椎病评分和缓解疼痛方面；可认为后溪深刺组干预颈椎病的疗效优于后溪浅刺组及常规针刺组,而且具有较好的中长期疗效；浅刺组其干预疗效与常规针刺组无明显差异,提示针刺进针深度及手法操作等是治疗取效的关键因素,这可能揭示针刺得气程度与临床疗效之间存在某种量化关系,仍需进一步研究。同时针刺能提高神经根型颈椎病患者的综合生存质量(QOL),治疗后三组患者各维度的生存质量评分均上升,各组自身前后对照差异有统计学意义(P(0.01),但除情感职能维度以外,不能认为不同组别患者的生存质量改善情况有差异,提示患者对针刺干预具有较好的接受度。结论：“刺之要,气至而有效”,针刺深度是否合适及手法操作是针灸治疗取效的关键因素,得气程度与临床疗效存在量化联系。针灸治疗可改善神经根型颈椎病患者的临床症状,具有良好的治疗效果,本研究中观察到后溪深刺组干预组的综合疗效优于后溪浅刺组和常规针刺组,并具有稳定的中长期疗效。提示针刺后溪学深度与疗效存在联系,结合临床观察中深刺后溪穴患者针感较强的现象,可能针刺深度与得气和疗效直接存在某种量化联系,仍需进一步研究探索。通过治疗作为患者身心健康的综合评价指标,生存质量融合着传统医学“天人相应”及自身和谐统一的健康理念,其在一定程度上反映患者总体病情的改善情况。针灸治疗的干预改善了患者颈项疼痛等临床症状,且能综合提升患者的生存质量,但三组患者除情感职能维度以外,不能认为不同组别患者的生存质量改善情况有差异,提示患者对针刺干预具有较好的接受度,可不能认为后溪深刺组和后溪浅刺组在提高患者生存质量方面的效力优于常规针刺组,尚需在今后临床中作进一步深入的研究。
【作者】周荣富；
【导师】李万瑶；
【作者基本信息】广州中医药大学，针灸推拿学，2014，博士
【关键词】不同深度针刺；神经根型颈椎病；临床随机对照试验；生存质量；后溪穴；疗效探索；

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